El rol del test de desempeño continuo 1 de julio de 2018

by Siegfried Othmer, Ph.D.

En Neurofeedback tenemos una herramienta con base fisiológica que debería, en el mejor de las circunstancias, ir acompañada de evaluaciones fisiológicas además del seguimiento habitual de síntomas.
Se puede hacer un caso para las medidas de seguimiento que monitorean el proceso de capacitación, así como para las evaluaciones previas. Estas evaluaciones pueden consistir en un monitoreo pasivo de variables fisiológicas o en actividades funcionales activas. Ambas perspectivas se ven limitadas por la variabilidad intrínseca de las medidas. Cuando se trata de medidas de seguimiento en tiempo real, en nuestro caso utilizamos varias medidas independientes y buscando la coherencia entre ellas. Cuando se trata de mediciones pre-post, realizaremos repeticiones en las medidas para mejorar la precisión estadística. La prueba de rendimiento continuo se ha ideado para proporcionar una medida pre-post fiable en las variables de atención. Es una prueba de desafío ir / no ir, o lo que se conoce como prueba de tiempo de reacción de elección. En el caso del QIKtest, que emula el TOVA (la Prueba de Variables de Atención ®), la discriminación objetivo y no objetivo únicamente requiere la posibilidad de conocimiento de los conceptos arriba y abajo.

El test pone a la persona a prueba ante ambas condiciones, altamente demandantes y condiciones de baja demanda. En condiciones de alta demanda, el individuo será más propenso a realizar errores de omisión. Además de contar los errores de omisión y comisión, el test determina el tiempo de reacción promedio, así como la desviación estándar del tiempo de reacción, la variabilidad. La duración de la prueba es de unos 21 minutos, y en el caso de QIKtest se realizan cinco pruebas secuenciales de condiciones de baja demanda y de alta demanda, organizadas en la siguiente secuencia: baja, baja, alta, alta, baja. Cada parte dura unos cuatro minutos.

La funcionalidad del cerebro adulto es improbable que realice errores de omisión, por lo que se deberá aplicar una prueba larga con el fin de obtener estadísticas adecuadas en este tipo de errores. Se mantienen condiciones idénticas en cada segmento de cuatro minutos para que nada sirva como un estímulo distractorio adicional. La proporción de estímulos de ir a no ir es de 7: 2 en los segmentos de alta demanda y lo contrario en los segmentos de baja demanda. Con pocas respuestas solicitadas en los segmentos de baja demanda, esta parte de la prueba desafía la capacidad de la persona para mantener la vigilancia incluso ante una tarea aburrida y repetitiva. La fase de baja demanda se divide en dos partes para examinar si la persona es capaz de adaptarse a este desafío o si el desempeño disminuye con el tiempo.

 La fase del test de alta demanda se divide en dos partes del test, a saber, el desempeño mejora o disminuye con el tiempo. Cuando el ratio de responder/no responder a las señales cambian repentinamente de 2:7 a 7:2, muchos sujetos inicialmente lo hacen mal, lo que puede atribuirse a una respuesta de ansiedad o incluso de bloqueo. Posteriormente pueden recuperarse y terminar haciéndolo bien. Otros verán que su desempeño disminuirá con el tiempo, a medida que el aburrimiento aumente.

El QIKtest se distingue del TOVA en que ha añadido un quinto elemento para estudiar la transición de condiciones de alta a baja demanda, así como permitir la comparación baja circunstancias similares al comienzo y al finalizar del test.
Los test de desarrollo continuo han demostrado una excelente fiabilidad test-retest, y por lo tanto son muy buenos como medidas de cambio en Neurofeedback. Al mismo tiempo, también son pruebas sensibles, por lo que los resultados de las pruebas de un niño dependerán del nivel de fatiga y, por lo tanto, de la hora del día. La prueba puede reflejar la mala noche de sueño de una persona y quizás incluso si un niño desayunó esa mañana. Para asegurarse de que los resultados de la prueba reflejen el entrenamiento llevado a cabo con Neurofeedback, el terapeuta debe organizar que todas las pruebas se realicen en condiciones similares. Los baremos están pensados para que las pruebas sean pasadas durante las horas de la mañana, es decir, antes del almuerzo, y se espera una disminución del rendimiento si los niños son examinados después de la escuela.

Dado el énfasis en nuestra investigación sobre el funcionamiento de una persona en activación, el hecho de que el CPT evalúe las condiciones de alta y baja demanda lo hace particularmente adecuado para nuestro trabajo. La prueba puede ser muy reveladora con respecto a qué tipo de depresión puede estar sufriendo la persona y dónde se encuentran los déficits específicos en un niño con posibilidad de TDAH. Nuestra experiencia es que la recuperación de una buena función en el CPT está dentro de la capacidad de la mayoría de los sistemas nerviosos, incluso de aquellos que pueden haber sufrido una lesión cerebral traumática. Por lo tanto, tenemos expectativas muy altas de normalizar la respuesta de CPT en casi todos nuestros clientes.

Cuando el desempeño del CPT todavía no se hace de una manera normalizada, eso significa que aún se debe continuar trabajando. A la inversa, una puntuación normal en QIKtest no indica que el potencial de Neurofeedback haya sido totalmente alcanzado por una persona. A pesar de una puntuación normalizada en CPT, esta persona puede seguir beneficiándose de Neurofeedback. Los datos indican que con Neurofeedback una persona puede terminar obteniendo puntuaciones muy por encima de los baremos prevalecientes en términos de impulsividad, tiempo de reacción y variabilidad.
En el caso de errores de omisión será diferente, puesto que la expectativa es que un sistema nervioso maduro no cometa errores. Esto no deja espacio para la mejora .

Normalmente, los datos derivados del CPT se utilizarán únicamente para las estadísticas ya que pueden ser comparados con los baremos. Sin embargo, el CPT puede proporcionar datos útiles adicionales. Nosotros incluimos en el QIKtest los resultados de todas las pruebas individuales a lo largo de todos los segmentos. El test de 21 minutos con un intervalo entre estímulos de dos segundos, puede considerarse como una secuencia de 630 desafíos individuales, la mitad de los cuales requiere una respuesta motora. No sólo son interesantes las tendencias generales, sino también los resultados individuales. En primer lugar, como reconoció Larry Greenberg (diseñador del TOVA), las personas reaccionan de manera particular después de cometer un error de comisión. Bien se despierta en ellos un mayor estado de activación y reaccionan más rápidamente en la siguiente prueba, o bien se hacen conscientes de que tienen que actuar con mayor deliberación y decelerar la siguiente respuesta .
Resulta interesante buscar valores atípicos en las respuestas. Estos pueden ser suficientemente pocos que no supongan una degradación de la puntuación global, y sin embargo indiquen episodios en los que el sistema nervioso no haya respondido adecuadamente. En este caso, los valores atípicos pueden justificar un entrenamiento adicional, aunque las puntuaciones generales estén en la norma. Los valores atípicos también pueden ser el resultado de un episodio paroxístico del sistema nervioso. Si este es suficientemente breve, y no lleva a una pérdida de conciencia, estos pueden perderse en las situaciones más generales. Si estos episodios son más frecuentes pero, aun así, existe un buen comportamiento, la actividad paroxística puede hacer disminuir funciones como el procesamiento sensorial. El CPT puede ser la primera evidencia de que tal problema existe .

Ventajas del QIKtest
El QIKtest ha implementado la misma filosofía en sus tests que el TOVA. Dada la larga y satisfactoria trayectoria del test no será modificada a menos que exista una buena causa. Además, existe un valor añadido, y es el mantenimiento del test a lo largo del tiempo que posibilita la comparación a lo largo de generaciones. A nivel de hardware, el uso de sistemas basados en microprocesadores permite una integridad a un nivel de 0.1 milisegundos. En segundo lugar, la capacidad de programación permite que el QIK CPT se complemente con otros desafíos similares en el futuro.

Otro aspecto del hardware incluye la capacidad auditiva, así el mismo test puede ser aplicado con un estímulo auditivo y no exclusivamente estímulos visuales. A este nivel de análisis del software, suponemos que cualquier tiempo de reacción inferior a 200 ms debía considerarse una respuesta anticipada. Hubo demasiados casos a lo largo del tiempo en los que estas presuntas respuestas de anticipación fueron consideradas de manera individual, mostrándose como la cola de la distribución gaussiana de respuestas y donde se encontró que estas respuestas rápidas eran sistemáticamente correctas. Se dejaron de considerar como azar y se creó un nuevo criterio de 160 ms en el QIK, en lugar de los 200 ms del TOVA .
El informe QIKtest se basa en la Web y presenta una descripción gráfica completa de todo el historial de respuestas para cada prueba. Primero se presentan una variedad de análisis estadísticos, seguidos de las representaciones gráficas, y finalmente un resumen de las pruebas del individuo para facilitar la comparación a lo largo del historial de entrenamiento. El informe se puede imprimir en blanco y negro o como un archivo PDF en color.

La versatilidad de la puntuación basada en la Web, nos permite ciertas opciones en os de normalización. Por ejemplo, los baremos originales pueden actualizarse a día de hoy. Se espera que los baremos actuales sean diferentes porque los niños ahora están constantemente expuestos a videojuegos y a transiciones de imagen más rápidas en los programas de televisión. También, es posible construir baremos superiores que reflejen una buena actuación más que simplemente los baremos basados en el ambiente. Además, es posible pasar a estadísticas no gaussianas, ya que las distribuciones para las cuatro subcategorías se desvían significativamente de una distribución gaussiana.

Beneficios del Marketing del CPT
Cuanto mayor cuidado se toma en la evaluación, la familia también considera los resultados con mayor seriedad.
A menudo los datos de CPT ayuda a persuadir a la familia que hay un problema “real”, que se puede tratar con Neurofeedback (como contrapartida a la mera oposición en el niño, por ejemplo, que puede considerarse un problema puramente psicológico). De manera similar, cuando el progreso se muestra en el CPT como retest, los padres son más propensos a confiar en el Neurofeedback para las otras mejoras vistas en el niño. La exactitud de los datos computarizados del CPT habrá cumplido su función.

Controversias respecto al CPT
Las controversias que rodean al test de desempeño continuo están fundamentalmente relacionadas con la variedad de interpretaciones de los datos. Las preguntas relacionadas con el test en sí, han sido contestadas afirmativamente.  Esto quiere decir, que el test ofrece credibilidad, estabilidad y resultados repetidos para un sistema nervioso estable. Se proporcionan suficientes muestras para obtener resultados estadísticamente sólidos (con la excepción ya mencionada: errores de omisión en adultos funcionales, donde los errores son raros). Y no hay efecto observable en la práctica. Una vez que se tienen los datos interpretativos de primer nivel, los profesionales toman su camino para hacer una interpretación de los mismos. Los desarrolladores del TOVA lo utilizan principalmente para la titulación de medicamentos estimulantes. Han observado, por ejemplo, que el pico de máxima ejecución con estimulantes corresponde a una estrecha franja de administración de medicamentos. Más aún, el pico de rendimiento desde el punto de vista del funcionamiento atencional puede diferir del relacionado con el control del comportamiento. Este último es típicamente más alto. El TOVA obtiene una puntuación general de TDAH a partir de los datos, que pueden rastrearse en un rango de medicamentos. Claramente, la puntuación del TDAH solo pretende complementar otros aspectos de la evaluación general, pero una vez que se calcula dicha puntuación, la discusión de los falsos positivos y los falsos negativos se vuelve inevitable. Esta discusión sin fin, se verá reflejada negativamente en la prueba básica. Para nosotros, el problema es sencillo. El CPT mide ciertas variables de atención en condiciones controladas. Sin distractores. Por lo tanto, no se trata de una réplica de situaciones reales de la vida en las que los niños con TDAH a menudo manifiestan sus problemas. Ninguna prueba individual puede realizar esto. La cuestión es que si las puntuaciones CPT indican un déficit incluso en estas circunstancias relativamente ideales, es probable que se indique un déficit neurofisiológico funcional. (nuestra capacidad para normalizar dicha función puramente con un entrenamiento apoya esa comprensión).

El Conners CPT y el IVA CPT ambos interpretan los términos básicos en base a un gran número de categorías de comportamiento. La especificidad y la confianza de estas categorías subsidiarias nunca se ha establecido en ninguno de los casos. Esto solo amplía el campo en el que los médicos e investigadores pueden estar en desacuerdo. Probablemente, la mayoría de los médicos solo piensan que estas sub clasificaciones tienen algún valor heurístico, nada más, lo que evita que estos desacuerdos vayan a más.

Una aproximación a estas controversias es adoptar la misma actitud recomendada para los test de IQ: simplemente se afirma que a los efectos de permitir que la conversación progrese, "IQ es lo que prueba IQ". Esto acerca la controversia a los datos disponibles. Nuestra inclinación es llevar esto un paso más allá. En realidad, estamos interesados ​​en lo que se mide, como una prueba de la función del sistema nervioso, de su capacidad para mantener la vigilancia en condiciones difíciles; la existencia de respuestas atípicas; la consistencia del rendimiento en escalas de tiempo cortas y largas, etc. Nos interesan los datos individuales. No es necesario reintegrarlos a todos en una sola entidad conceptual.

No necesitamos que aparezca ADHD en absoluto. El diagnóstico en sí no es relevante para los propósitos de Neurofeedback. En el TDAH obtenemos un concepto mucho más difuso y multifactorial que el que se obtiene con el CPT. Por lo tanto, el argumento habitual de criticar el CPT cuantitativo con el menos cuantificable TDAH es totalmente contraria. Los datos del CPT representan una conducta sólida que puede ser acomodada en cualquier otro modelo; no puede ser menospreciada como referencia de algo que no tienen forma y es ambigüo, y ausente de soportes cuantitativos y límites definidos.

Esta aproximación encuentra soporte en los hallazgos empíricos donde no se distingue fácilmente  la población con ADHD en el CPT. Realizamos pruebas de CPT en todos los clientes que son capaces de manejar la prueba, y si uno observa todos los datos de CPT para detectar ansiedad, depresión, dolor de cabeza, trastornos del sueño y el espectro de TDAH, no es posible diferenciar un conjunto de datos de otro. Fallos de atención son comunes en todos ellos,  y los mecanismos subyacentes a estos fallos, probablemente sean los mismos en todos.

Generalización de los datos CPT
La amplia utilidad del CPT como medida de progreso en Neurofeedback se relaciona con el hecho de que en este test se descubren algunas cualidades esenciales del funcionamiento del sistema nervioso. La atención requerida para la realización de la tarea se puede considerar como un estado particular de la red neuronal. Una cuestión entonces será la habilidad para mantener esta atención como una subrutina mientras el cerebro se ocupa con el test; por ejemplo, en presencia de distractores internos. Una segunda cuestión se relaciona con la consistencia con lo que una respuesta es ejecutada cuando es demandada. Y una tercera cuestión es la habilidad para inhibir una respuesta motora bajo demanda de una respuesta rápida .

La arquitectura cerebral está organizada como una cadena de eventos desde los inputs sensoriales hasta los outputs motores, todos ellos bajo la gestión de una función ejecutiva. Incluso la ejecución de una respuesta motórica simple que muestra la integridad del sistema nervioso de manera bastante amplia. Los determinantes de la buena función en las redes muestreadas no son exclusivos de estas redes, sino que son aspectos más universales de la organización de redes neuronales. Desde la perspectiva del Neurofeedback, estos determinantes de buen funcionamiento se relacionan con la calidad de la comunicación dentro y entre los sistemas neuronales, que en el nivel operacional es predominantemente una cuestión de tiempo.El reto de Neurofeedback afecta a la organización del tiempo de acción directamente, y lo hace de manera general, no específica. El acto motor simplemente nos brinda un comportamiento observable conveniente con el cual podemos cuantificar las consecuencias.
De hecho no es sorprendente que una ejecución de CPT mejore otros aspectos también en Neurofeedback. No debemos rechazar la conexión íntima entre las pruebas de CPT y el TDAH. Incluso deberíamos mirar más allá de los problemas inmediatos del procesamiento sensorial, la función ejecutiva y el control motor que están bajo prueba. El Neurofeedback no sólo afecta a la función de la red neuronal más ampliamente, sino que también la CPT tiene implicaciones más amplias que las funciones que verifica explícitamente.

Tests complementarios con QIK
Dado que el CPT tarda 21 minutos en ser administrado y no es una tarea fácil, no es algo que se quiera aplicar frecuentemente en un cliente. Será necesario un test más rápido para tomar medidas de progreso.
Hemos ideado un test de un minuto en el que el reto es progresivo. De esta manera es más fácil medir los límites de una persona. El test es adecuado para conocer el tiempo de reacción y variabilidad de una persona. Incluso se pueden obtener algunos errores de omisión y comisión, pero no esperamos que se relacionen con las medidas correspondientes en el CPT. La prueba no es aburrida, en primer lugar, y estos errores se generarían en condiciones muy diferentes a las del CPT. Además, las estadísticas sobre estos serán pobres debido a la brevedad de la prueba. Sin embargo, si la prueba se administra en cada sesión, mostrará una curva de aprendizaje. Incluso se puede obtener errores de omisión y comisión, pero no se espera que estos se relacionen con las medidas correspondientes del CPT. Primeramente, el test no es aburrido y estos errores se generarán en condiciones muy diferentes a las del CPT. Por lo tanto, las estadísticas serán muy pobres debido a la brevedad del test. Pero se obtendrá una curva de aprendizaje si es aplicado en cada sesión .

Se recomienda que sólo se realice una prueba de este tipo en cada sesión, y que se realice antes del entrenamiento de Neurofeedback. La prueba no debe usarse antes y después de una sesión para demostrar el progreso, ya que tal progreso puede ser ocultado por el factor de fatiga atribuible a la ejecución en sí. Es más probable que los clientes obtengan peores resultados después de una sesión, y esto no puede tomarse como una acusación de la capacitación en general o del protocolo en particular .

Medidas cuantitativas de EEG con QIK
El EEG es potencialmente más revelador cuando se investiga en condiciones desafiantes que en condiciones base. Resulta de interés observar el EEG en tres escalas de tiempo diferentes .

La primera consiste simplemente en registrar la amplitud de banda habitual (línea base) y las condiciones de prueba.

El seguimiento del EEG bajo el desafío de un CPT se puede asemejar al estrés fisiológico que generan comúnmente los estímulos ambientales periféricos, o simplemente podría ser un componente de este tipo que analiza al mismo tiempo los estímulos ambientales.
El EEG bajo una fuerte demanda se clasifica en dos amplias categorías. El EEG puede tender a la normalización bajo demanda, o puede sucumbir al stress y la fatiga o somnolencia. En ambos casos se observará el modo error del cerebro. 

Una segunda medida de tiempo de interés es, el intervalo de cuatro segundos en el que se incluye un ensayo en particular. Si se observan respuestas atípicas, puede ser posible discernir la actividad paroxística asociada. Desafortunadamente, si no se observa ninguna conducta atípica, no se puede concluir que no existe. Pero si se detectan tales, entonces pueden ser objeto de una estrategia de inhibición .

La tercera medida de tiempo es la  de “potencial evocado”, donde estamos viendo la resolución temporal de milisegundos en un intervalo total de aproximadamente un segundo post-estímulo.

Dado que el potencial relacionado con el evento, o ERP, depende de los componentes espectrales del EEG ambiente en el momento de la presentación del estímulo (por ejemplo, la fase de la actividad alfa en curso), también se deben capturar los datos del pre-estímulo. 

 Para las dos últimas aplicaciones, se necesitará la referencia de tiempo del QIK.

El test CPT puede ser el test más revelador y eficiente para complementar Neurofeedback como una medida del progreso alcanzado. Además de los CPTs disponibles, la filosofía de diseño implícita en TOVA es una de las más ajustadas a nuestro propósito, a las actualizaciones de  QIK a TOVA y las necesidades técnicas modernas y deja una puerta abierta a los desarrollos futuros. Finalmente esto permite realizar medidas complementarias que permitan identificar de modo más sutil.